Unimed VTRP evita prejuízo de R$ 630 mil com processos de combate a fraudes no plano de saúde em 2025

11/03/2026

A Unimed Vales do Taquari e Rio Pardo (Unimed VTRP) ampliou em 2025 seu trabalho de combate a uso indevido do plano de saúde. As ações implementadas pela Cooperativa foram capazes de evitar um prejuízo estimado em cerca de R$ 630 mil, somente no ano que passou. Com busca de apoio do Poder Judiciário e também da conscientização do uso correto, adequado e justo do plano por parte de clientes e prestadores de saúde, o objetivo é coibir por completo todo e qualquer irregularidade. 

Isso só foi possível graças ao aprimoramento de processos internos, investimentos em tecnologia e inteligência artificial, e atuação rigorosa das áreas internas da Companhia, ações que fortaleceram o ambiente de governança e o combate efetivo às fraudes. 

As situações identificadas pelas equipes internas da Unimed VTRP se deram no âmbito de utilização do plano para procedimentos estéticos, cobrança de medicamento e material diferente dos utilizados, busca de reembolso sem comprovação de consulta, fraude documental na contratação e uso do plano e cobrança em desacordo com ação judicial. 

Um dos casos que mais chamou a atenção em 2025 foi do uso atípico de consultas em outra região do País. Após acompanhamento interno e com apoio das autoridades, foi identificado que o cliente encontrava-se mais de 4 mil quilômetros de distância da clínica nos momentos em que diversas consultas foram registradas em seu nome. O plano foi cancelado e tanto cliente quanto prestador foram acionados judicialmente. 

Outro caso marcante foi de uso indevido do plano para fins puramente estéticos. A situação foi identificada internamente, o cliente reconheceu a fraude e realizou a devolução de todo o valor, cifra superior a R$ 100 mil. 

 

FRAUDES DEIXAM OS PLANOS MAIS CAROS

Desde 2020, o aumento dos custos para as operadoras vem aumentando para muito além da inflação. Em 2025, a inflação médica foi 2,6 vezes maior do que o Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA). A inclusão de novas tecnologias, novos medicamentos e a cada vez mais alta incidência de fraudes são os pontos que mais prejudicam. 

A detecção de práticas fraudulentas, como as identificadas e evitadas ou reavidas pela Unimed VTRP, são uma realidade do setor. Conforme levantamento da Federação Nacional da Saúde Suplementar (FenaSaúde), houve aumento de 884% em notificações criminais e ações judiciais movidas pelas operadoras entre 2018 e 2023 no País. 

“Os planos de saúde contam com sistema mutualista, ou seja, a sustentabilidade deste modelo de negócio depende diretamente da correta utilização dos serviços dentro das coberturas contratadas. As fraudes aumentam o custo para as operadoras, e isto se reflete nas taxas de reajuste. Combater fraudes e estimular o uso consciente do plano é papel de todos, operadoras, prestadores, clientes e regulação”, lembra o presidente da Unimed VTRP, médico Neori Gusson. 

Assessoria de Imprensa